论《金匮要略》胸痹心痛的概念及合篇意义
在中医古代文献中，胸痹与心痛是两个病名，《金匮要略》（简称《金匮》）第九篇将胸痹、心痛合为一篇，篇中二者既有分论，又有合论。本文试对《金匮》胸痹心痛的概念及合篇意义进行讨论。
1 《金匮》胸痹心痛的概念
1.1 胸痹 胸痹以病位、病机命名，胸为病位，痹言病机。《灵枢·本脏篇》云: “肺大则多饮,善病胸痹,喉痹,逆气。” 说明胸痹与肺脏形态增大和饮邪停聚有关。《金匮》第九篇曰 “阳微阴弦，即胸痹而痛”，说明胸痹的病机是阳虚阴盛、胸阳痹阻，本篇还指出胸痹主症为 “喘息咳唾，胸背痛，短气”，并可见不得卧、心痛彻背、心中痞、胸满、胁下逆抢心、胸中气塞等症。中医认为，心肺居膈上胸中，肺主气司呼吸，肺气壅滞、宣降失常可见胸满或胸背痛、喘息咳唾、短气、甚者不得卧；心主血脉，心血瘀阻可见胸闷、胸背痛、口唇紫绀、心悸等。脾胃、肝胆居于膈下，与心胸相邻，脾胃气滞可见胃脘痞塞等，肝胆病变可见胁下气逆等。根据《金匮》所论胸痹的病机及临床表现，结合中医对脏腑经络生理病理的认识，《金匮》所论胸痹指胸阳痹阻之病证，涉及肺、心、脾胃等脏病变。对于心血瘀阻所致胸满、心悸等，《金匮》另有第十六篇瘀血胸满论述。
现代医学认为胸背痛伴喘息咳唾、短气等症，多为呼吸系统疾病，呼吸困难严重者可见端坐呼吸、不能平卧；食管、胃病也可出现胸背痛，伴见食入疼痛、胃脘痞塞或疼痛等，食管裂孔疝所致胸背痛多在平卧时发作，饱餐后平卧犹易发生；心病引起的胸痛也可见喘息、短气等，但较少见咳唾。根据《金匮》所论胸痹的临床表现，与西医诊断的呼吸系统疾病关系密切，也可见于心、胃等脏病变。
1.2 心痛 心痛以病位、主症命名，心言病位，痛为主症。心之所指，古今不尽相同。古代所言之心包括现在所说之心、胃。如《素问·至真要大论》曰 “寒厥入胃，则内生心痛”，“热客于胃，烦心心痛，目赤欲呕，呕酸善饥”，“心痛支满，两胁里急，饮食不下，鬲咽不通，食呕吐，腹胀善噫，得后与气，则快然如衰。” 《金匮》第十一篇曰 “心中风者，……，心中饥，食欲呕吐”，等等，上述文中之 “心” 有些实应为胃或心胃同病。胃脘何以混称为心，主要是因其所处部位。东汉许慎《说文解字》曰心 “在身之中”，认为心在身体的中心。由于身体躯干的中心实为胃脘部位，即俗称心窝、心口，故古代心胃混称的情况比较普遍，如宋·陈无择在《三因极一病证方论》中指出古代所论心痛以其痛在中脘故曰心痛，其实非心痛也。《丹溪心法》直呼心痛即胃脘痛。直到清代，吴谦《杂病心法要诀》中仍称岐骨陷处痛为心痛。《金匮》第九篇指出心痛可见心中痞、诸逆心悬痛、心痛彻背、背痛彻心等症；第十一篇曰 “心中寒者，其人苦病心如啖蒜状，剧者心痛彻背，背痛彻心，譬如蛊注。其脉浮者，自吐乃愈”；第十九篇指出 “蚘虫之为病，令人吐涎，心痛发作有时”；所述心痛症状既包括心绞痛，也包括胃、胆等病导致的胃脘、腹部疼痛等。
西医学认为中上腹部的疼痛除常见于胃痛外，还见于急性心肌梗塞、心包炎、胆囊病变等。临床上《金匮》所出治疗心痛的方药可用于治疗心、胃、胆病之痛，其所论心痛实包括心、胃及胆病之痛等。古人虽心胃混称，但早已发现同为 “心痛”，病情、预后不同，故又有真心痛、厥心痛、九种心痛等多种有关心痛的病名。由于心胃混称不利于临床诊治，后世中医逐渐将真正的心痛与胃脘痛等区分开来。
2 《金匮》胸痹、心痛合篇意义
《金匮》胸痹、心痛合篇，除因二者病机均是阳虚阴盛，主症皆为痛外，还由于脾胃与心肺胸部位置相邻，经络相通，关系密切，发生病变易互相影响。
2.1 脾胃与心生理密切相关 （1）部位相邻，经络相通。心肺居膈上胸中，脾胃居于膈下，与心胸相邻；食管由咽喉经胸下行连胃；脾胃与心胸部位相邻、相通。《素问·平人气象论》曰：“胃之大络，名曰虚里，贯膈络肺，出于左乳下，其动应衣（手），脉宗气也”。以上论述，说明了脾胃与心经络互相沟通，联系密切。（2）生理功能密切相关。脾胃生理对心的影响主要表现在以下两个方面：一是气血的生成。心主血脉，脾胃主运化为气血生化之源。二是气血的运行。脾气主升，胃气主降，脾胃为整体气机升降之枢纽；气为血之帅，气行则血行；脾胃之气的正常升降，对保证整体气机升降乃至心经气血的正常运行具重要意义。
2.2 脾胃病变易影响心 （1）胃气失于和降，心胸气血不畅。寒邪入胃、饮食所伤等使胃气失于和降，不仅出现胃痛等脾胃病症状，亦常影响上焦而致心经气血不畅，出现心痛等症状。明·秦景明《症因脉治》曰 “胸痹之症，即胃痹也。胸前满闷，凝结不行，食入即痛，不得下咽，或时作呕，此胸痹之症也。”［2］认为胸痹实为胃气不得下达的食管病与胃病而引起的胸痛。
西医学认为：食管与心脏的神经支配一致，故当食管黏膜上皮的化学、物理或温度感受器受刺激时，可以引起类似心绞痛样的胸痛。由于胸痛刺激迷走神经，可反射性引起冠状动脉供血不足，心电图出现心肌缺血性改变，称为食管——冠状动脉综合征，本病亦诱发或加重心绞痛。临床上食管裂孔疝、食管贲门失驰缓症等引起的食管源性［文章来源于 www.qwen.cn］胸痛，极易误诊为心绞痛。又如，冠心病病人若饮食过饱，食滞胃脘，膈肌上抬，易增加心脏负担，易诱发心绞痛，也是胃气不降影响心经气血运行之明证。
2.3 脾胃运化失常，痰湿内阻血脉 《灵枢·决气》曰 “中焦受气取汁，变化而赤，是谓血”。人体纳入之饮食，通过脾胃的运化，精微物质变化和调，入脉为血。脾胃强健，血液化生充盛、和调是心血运行正常的重要保证。若脾胃运化失常，可致水湿内停，化生痰浊，瘀阻血脉，影响心血运行。《灵枢·逆顺肥瘦》中即有 “肥人……血黑而浊，气涩以迟” 的论述。胖人多脾虚、多痰湿，血黑而浊，气涩以迟即指痰湿内阻，血液失和，成分改变，以致气血运行迟滞。《金匮》曰：“所以胸痹、心痛者，以其阴弦故也”。从仲景治疗用药看，阴弦也主要指寒饮痰湿。近有曹氏通过分析209例冠心病患者的证候特点,证实痰瘀同病是冠心病中最常见的证候,并贯穿其始终［1］。
西医认为，高血脂是冠心病主要危险因素之一。高胆固醇血症时促凝物质含量增高，血小板聚集能力增强，凝血时间缩短，有促发血栓形成的高度危险性；高血脂时，白细胞活化率明显增高，更易黏附于血管内皮，形成白细胞栓子，从而阻塞血流。
近代中医认为痰湿与血脂升高有关，有人提出高脂血症的标证首先是痰浊，由痰浊进而血瘀；临床研究证实甘油三酯含量增高是形成冠心病痰浊的主要生化物质基础，红细胞高聚集性和血浆高黏滞性是冠心病痰证病人的主要血液理化基础；根据冠心病痰证湿浊中阻的临床表现，有人提出应以脾实论之［2］。当然，也有脾胃气虚生精功能失常，以致痰浊内阻的本虚标实情况。
2.4 脾虚生化乏源，心胸气血痹阻 心血的运行赖于心气推动，心气又赖脾胃之气化生。《素问·平人气象论》指出胃之大络虚里出于左乳下（实为心尖搏动处），诊其处可察宗气盛衰。说明了脾胃与宗气、心脏搏动的密切关系。宗气由脾胃运化的水谷精气与肺吸入的清气结合而成，聚于胸中，贯心脉而行呼吸。脾虚生化乏源，可致宗气不足，不能助心行血，引起血行瘀滞，如《灵枢·刺节真邪》所说 “宗气不下，脉中之血，凝而留止”。有人对脾气虚证血液流变学的初步研究表明，脾气虚者多有心气虚并存,临床可见心绞痛或慢性心功能不全的发生［3］。
《素问·经脉别论》曰：“食气入胃，浊气归心，淫精于脉”。 说明心血及脉均赖脾胃运化水谷精微充养。脾虚失运，气血生化不足，可影响血中成分及血脉功能，以致心血运行失常，血脉瘀滞。《灵枢·天年》曰 “血气虚，脉不通”。近代研究文献报告，脾气虚弱则ET（一种作用强烈而持久的血管收缩肽）、TXB2（一种具有强烈促进血管收缩和血小板聚集的生物活性物质的代谢产物）升高，证明了这一点［4］。
3 调理脾胃治疗心病
由于脾胃与心胸部位相邻，经络相通；脾胃病变易影响心胸；故调理脾胃是治疗心胸病变的重要手段，《金匮》对胸痹、心痛的治疗从以下几个方面充分体现这一点。
3.1 和胃降逆 脾胃是气机升降的枢纽。胃失和降，气机壅滞，可影响上焦气机，以致胸中气血痹阻，如临床上冠心病常在饱餐后发作心绞痛或餐后规律性发生各种心律失常，以及食管源性胸痛等。治疗此类病证，均应注意和胃气，宣畅中焦、上焦气机。《金匮》中治胸痹的橘枳姜汤及枳实薤白桂枝汤等即提示这一点。方中陈皮、生姜、枳实、厚朴等均是临床和胃降逆、调理气机的常用药物。
3.2 祛痰健脾 痰浊内阻、血脉壅滞是胸痹心痛的重要病机。《金匮》瓜蒌薤白白酒汤、瓜蒌薤白半夏汤等治胸痹方药具祛痰浊、通血脉之用，近代药理研究表明其具有降血脂、抗血小板聚集等作用，临床常用于治疗痰浊壅盛型胸痹心痛取得良效。
前已述及中医认为痰湿与血脂升高有关，脾为生痰之源，脾虚失运易致痰湿内生，故健脾对治疗此类病证亦具重要意义。
3.3 温胃散寒 胃络通于心，寒邪入胃可影响心胸而生胸痹心痛。秦伯未《谦斋医学讲稿》中指出胸痹实际上是胃寒证，因胃中受寒而影响胸中阳气郁滞。《金匮》 “寸口脉沉而迟，关上小紧”，“阳微阴弦，即胸痹而痛” 等说明了这一病机；温中焦、散寒邪成为胸痹心痛的重要治法；所出桂枝生姜枳实汤即体现了这一治法。用于阴寒痼结重证的乌头赤石脂丸方中乌头、附子、干姜、蜀椒均有温胃散寒之功，赤石脂性收涩而入胃肠，使诸温药留于胃肠以温中上，并可防辛散太过、耗伤阳气之弊。此外，治疗胸痹的主药薤白入心肺胃肠经，散寒邪，温通中上二焦气机，亦为临床常用。
3.4 补脾温中 脾胃为气血生化之源，脾胃虚弱，气血生化乏源，可致胸中气血因虚而痹阻，治当补脾胃以助心经气血运行，《金匮》治疗胸痹心痛有人参汤，本方又名理中汤，由人参、干姜、白术、甘草组成，补脾益气、温中祛寒，用治中焦虚寒而致胸痹者。后世据此将补脾做为治疗胸痹心痛的重要方法，不少当代名医对冠心病治疗提出补脾益气，有人认为 “本虚” 是冠心病的基本病因,治病必求本,采用健脾调气汤(党参、黄芪、白术、茯苓、川芎、葛根)健运脾胃、调理气血治疗冠心病取得良效。
4 结语
《金匮》所论胸痹为阳虚阴盛、胸阳痹阻之病证，包括心、肺、食管、胸膈等病变；心痛病机亦为阳虚阴盛，包括心痛、胃痛等。《金匮》胸痹、心痛合篇提示脾胃与心胸关系密切，脾胃生理、病变可影响心胸，调理脾胃对心病治疗具重要意义。近代一些中医名家对冠心病提出心胃同治、从脾胃论治等可谓深得《金匮》胸痹、心痛篇真谛。当然，另一方面，心病亦可影响脾胃，脾胃病变亦可从心论治；此外脾胃与肺生理、病理关系亦非常密切，对此中医也有不少论述。限于篇幅，本文未涉及这些内容。
【参考文献】
［1］ 曹洪欣.痰瘀互结与冠心病发病机理辨识［J］.中医药学刊,2001，19(6):544.
［2］ 王永炎,栗德林.今日中医内科［M］.下卷.北京:人民卫生出版社,2000：261262.
［3］ 邝元亮.脾气虚证血液流变性的初步研究［J］.中医杂志,1987,6(6):62.
［4］ 杨惠民，韩丽蓓，盛彤，等.益气活血化痰法对老年高脂血症患者血管内皮功能及凝血系统的影响［J］.中医杂志,2005，（2）：107109.