国家医保局1号文件出台 医保目录调整确定 八类直接出局
文 | 健识局 王小楠
编 | 健识局 严冬雪
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医保目录的调整规则终于尘埃落定。
7月31日晚间，国家医保局正式公布《基本医疗保险用药管理暂行办法》（简称《办法》），确定各级医疗保障部门对基本医疗保险用药范围的确定、调整，以及基本医疗保险用药的支付、管理和监督等内容。
对于此前国家医保局要将乙类OTC药品和破壁饮片、精制饮片等对标准饮片进行再次加工的饮片从“不纳入医保目录”的名单中被剔除，但保健品等八类将直接踢出医保目录。
作为国家医保局第1号文件，该《办法》囊括了今后医疗机构所有医保药品的用药规则，影响未来药品市场格局。更为关键的是，《办法》将于2020年9月1日起正式施行。
这也就意味着，留给相关药企调整的时间不多了，尤其是临床价值不确切并可以被更好替代的药品，将会遭到临床使用受限和医保不予支付的双重打击，被调出医保目录后势必原有市场将会大幅萎缩。
业内普遍认为，此前医保基金存在严重的浪费现象中，这些所谓的“神药”就占据了相当比例。而此番医保目录用药规则的调整，无疑将会有大批“神药”被迫出局，达到腾笼换鸟的改革目的。
医保目录保留乙类OTC
超六千亿市场不会急剧萎缩
此次医保目录的调整，业界最为关心的是乙类OTC的去留。
今年4月，国家医保局公布《基本医疗保险用药管理暂行办法（征求意见稿）》时明确，计划将乙类OTC剔除在医保目录之外，引起了业界的广泛关注，亦有全国人大代表、委员在两会期间提交有关提案，力求将乙类OTC留在医保目录。
图/ 视觉中国
OTC即非处方药，是应用安全、质量稳定、疗效确切，不需医生处方在药房中即可买到的药物。乙类OTC是除了社会药店和医疗机构药房外，还可在经过批准的普通零售商业企业零售的非处方药。
健识局不完全统计，乙类OTC在医保目录内有上千个品种。在设计乙类OTC的初衷是病人自主医疗，方便病人的同时，也减轻医务人员的工作量。
而此番正式发布的《办法》中，健识局注意到，已将乙类OTC不纳入医保目录的条例删除。业界普遍认为，乙类OTC药品一直在医保目录中占有一定比例，患者对乙类OTC药品认知度高、接受度高，将其纳入主要体现患者用药的公平性。
有分析人士指出，乙类OTC药品保留至医保目录内，不仅对于药品生产企业是个利好消息，还对于负责销售的终端零售药店的业务也起到了促进作用。
据米内网数据显示，2018年中国实体药店销售规模达6106亿元，同比增长10.1%。但随着物美、屈臣氏、中国石化、中国邮政等众多传统巨头进入医药零售，零售药店今后的日子将会越来越难过。
此番《办法》的出台，无疑会使整个零售市场还继续享受着医保政策红利，超六千亿市场保持平稳，不会急剧萎缩。
不过，此次《办法》在36条中也明确，原则上《药品目录》不再新增OTC药品。这也就已意味着今后乙类OTC药品也无缘进入医保目录。
八类药品直接出局
药物经济学决定医保支付范围
正所谓几家欢喜几家愁，就在乙类OTC保住了医保资格的同时，另外八类药品却遭到剔除。
（一）主要起滋补作用的药品；
（二）含国家珍贵、濒危野生动植物药材的药品；（三）保健药品；
（四）预防性疫苗和避孕药品；
（五）主要起增强性功能、治疗脱发、减肥、美容、戒烟、戒酒等作用的药品；
（六）因被纳入诊疗项目等原因，无法单独收费的药品；
（七）酒制剂、茶制剂，各类果味制剂（特别情况下的儿童用药除外），口腔含服剂和口服泡腾剂（特别规定情形的除外）等；
（八）其他不符合基本医疗保险用药规定的药品。
业内普遍认为，上述八类药品均属于临床疗效并不明确或非治疗性药物，因此在目前的医保调整的规则下，无法到达药物经济学验证，很难通过医保现行支付标准。
与此同时，《办法》明确，国家医疗保障经办机构按规定组织药物经济学、医保管理等方面专家开展谈判或准入竞价。其中独家药品进入谈判环节，非独家药品进入企业准入竞价环节。
如果谈判或者准入竞价成功的，纳入《药品目录》或调整限定支付范围。谈判或者准入竞价不成功的，不纳入或调出《药品目录》，或者不予调整限定支付范围。
这也就意味着，今后的医保目录谈判都要依据药物经济学原理，来决定医保支付的范围。国家医保局长胡静林曾多次在公开表示，这些安全无效的“神药”，长期以来“只进不出”，影响群众获得优质药品服务。
值得注意的是，协议期内谈判药品原则上按照支付标准直接挂网采购。《办法》明确，原则上谈判药品协议有效期为两年。协议期内，如有谈判药品的同通用名药物（仿制药）上市，医保部门可根据仿制药价格水平调整该药品的支付标准，也可以将该通用名纳入集中采购范围。
同时，医保定点医疗机构须优先配备和使用《药品目录》内药品，逐步建立药品配备联动机制，调整结果及时对本医疗机构用药目录进行调整和优化。
此次《办法》的出台，开启了国家医保目录动态调整的序章，有利于更快地将新药好药纳入医保。随着抗癌药等高价药的谈判更加常态化、规范化，也有利于进一步推动药品结构优化。
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