病例分享丨一例全麻苏醒拔管后惊现呼吸循环抑制

单位：甘肃省人民医院讲者：胡琼花

基本信息

患儿，男性，两岁3个月，体重12 kg。

主诉：腹痛、腹胀两天入院。

现病史：患儿两天前出现腹胀、腹痛，食欲减退一星期。

既往史：既往体健。

术前诊断：腹腔囊肿，拟行全麻下剖腹探查术。

网膜囊肿比较罕见，多为良性。小儿多为原发性囊肿，属于先天发育畸形。腹痛、腹胀、腹部包块是该病比较常见的临床表现，临床表现非特异性。腹部B超、X线平片、CT、MRI多能明确诊断，但也常常与肠系膜囊肿、卵巢囊肿、腹膜后囊肿等疾病相混淆，需要鉴别，手术切除是本病唯一的治疗方法。

患儿与麻醉相关的既往史

平素体健，家族史无特殊，无手术史，无药物过敏史。

无哮喘、无呼吸困难和缺氧发作史，无睡眠异常表现（打鼾）。

近两周内无上呼吸道感染史，无声嘶和喂养困难。

未发现合并其他先天性疾病（先天性心脏病）。

体格检查

患儿神志清楚，对答切题。

张口度3指、牙齿无松动、下颌骨形状正常、舌体适中、颈部活动度正常，扁桃体无肿大。

心肺查体无异常。

腹软、无压痛、触及一鸡蛋大小包块。

小儿呼吸系统解剖与成人不同，头大、颈短、枕部大、下颌小，因此天生为困难气道。

心电图、胸部X片无明显异常。

腹部B超：低回声薄壁多裂囊性包块，大小67 mm×33 mm，位置位于胰前区，毗邻胃和肝左叶，向右盆腔扩张。

血常规（血细胞比容33%）、生化检查、凝血功能检查无异常。

术前访视重点

腹腔囊肿是否会影响呼吸，有无呼吸困难和缺氧发作史，有无恶心、呕吐史，是否合并其他先天性疾病。患儿近两周内有无上呼吸道感染史（气道高反应状态），是否存在困难气道（打鼾、声嘶等），是否存在变态反应史。

禁食水时间：交代家长晚上12点以后禁食，早上6点前饮少量清水或糖水。

对患儿和家长进行详细的解释，减少患儿心理恐惧，缓解家长的焦虑。

麻醉风险评估：ASA Ⅰ级

麻醉方式：气管插管全身麻醉。

入室后再次确认手术当天无上呼吸道感染和禁食水时间，采取高浓度七氟烷诱导法。开通静脉通道，进行心电图、无创血压监测、静脉血氧饱和度、呼吸末CO2监测。

阿托品0.2 mg，咪达唑仑0.5 mg，舒芬太尼0.5 μg/kg，罗库溴铵0.6 mg/kg。插入ID 4.5气管导管，听诊双肺呼吸音对称后固定。定压呼吸（气道压13 mmHg，呼吸频率22次/分，呼吸比1:1.5），氧浓度50%。

手术过程

手术名称剖腹探查术+大网膜囊肿切除术手术室温度25 ℃，湿度50%。麻醉维持：采用静脉复合麻醉-七氟烷和右美托咪定10 μg/h。切皮（2 μg舒芬太尼）、剖腹探查时适时加深麻醉，术中生命体征平稳。心率：120~140次/分，血压：80~100/40~60 mmHg，血氧饱和度（SpO2）：100%，麻醉深度：40~60，呼气末二氧化碳分压（PETCO2）：35~45 mmHg，术中血气分析正常。

手术历时1小时30分钟，术中输液乳酸钠538 ml，出血50 ml，术毕送往恢复室，恢复期出现紧急情况。在恢复室1小时后患儿哭闹挣扎，拔出气管插管给氧，继续观察，患儿嗜睡，生命体征平稳。30分钟后患儿出现心率减慢，最低时80次/分，血压70/40 mmHg，自主呼吸频率降至10次/分，口唇发绀，SpO2降至85%，呼之不应。

围术期液体管理围术期输液：禁食时间×每小时液体维持量+中等手术创伤的体液在分布和蒸发丧失量+失血量=538 ml围术期液体管理：估计血容量×（初始血细胞比容-可耐受的血细胞比容）/初始血细胞比容=233 ml失血量<1/3最大允许失血量，输平衡液即可。

救治过程

1. 面罩给氧，手控辅助通气，气道阻力正常，呼吸音清，心脏听诊无杂音。

2. 静脉输注麻黄碱5 mg。

3. 检查血气分析，输注15 ml碳酸氢钠纠酸。

4. 患儿额头、手脚冰凉，测腋窝温度33 ℃，在测体温同时给予加温毯保温。

术后转归

约2小时后，患儿神志清楚，生命体征平稳。心率110~120次/分，血压90/50 mmHg，SpO2 96%，呼吸频率20~25次/分。

复查血气，血气正常。连接镇痛泵，安返病房。患儿术后三天无疼痛、恶心、呕吐。术后第五天，患儿恢复良好，出院。

术后镇痛

采取多模式镇痛，手术结束后在超声引导下行双侧肋下缘腹横筋膜阻滞，0.2%罗哌卡因两侧共0.5 ml/kg。镇痛泵：舒芬太尼3.6 μg/kg+右美托咪定4.2 μg/kg+昂丹司琼350 μg/kg（术后三天用量）。术后三天的疼痛评分7分以下，镇静评分2~3分。术后预防恶心、呕吐小儿呕吐的发生率是成人的2倍，选用昂丹司琼（350 μg/kg）预防恶心、呕吐，该患儿术后三天呕吐评分不超过Ⅱ级。

患儿拔管出现低体温的原因

患儿年龄小，围术期（主要是术中和恢复室）缺乏体温监测和采取主动保温措施。采用开腹手术比腔镜手术更容易发生低体温，全身麻醉方式易造成低体温，患儿受恢复室环境温度影响也会发生低体温。

来源：甘肃省麻醉质控大讲堂

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