近视手术的“加与减”“利与弊”
【聊健康】
如今，人们越来越离不开手机、电脑等电子产品，与此同时，户外活动时间却严重不足，使得近视人群比例不断增加，因此，很多人希望通过手术矫正视力，彻底摆脱眼镜的束缚。但由于缺乏了解，又难免心存疑虑甚至恐惧。事实上，手术是柄双刃剑，带来好处的同时，势必会因局限性带来一些无法避免的问题。只有充分了解手术是怎样操作的，安全性如何保障，哪些人不适宜选择等，才能做出适合自己的选择。
人们常把眼睛比作一台照相机，你所“拍摄”也就是看到的东西，经过这台极其精密的小设备，在“底片”也就是视网膜上留下清晰影像。而近视多因眼睛的前后径(眼轴)过长，或者眼睛折射光线的元件(角膜是最主要的元件)过于弯曲，使得影像出现在底片前面，底片上只有个模糊的影像。
1、近视矫正手术步入全激光时代
按照手术实施的部位，近视的手术矫正方法主要分为两大类，即眼内手术和角膜手术。
对于较高度数的近视，如1200度以上，通常推荐其行眼内矫正手术，如人工晶状体植入术。由于这种方法是在眼内加入矫正镜片，因此我们通常将其称为近视矫正的“加法手术”。这种手术方式是可逆的，也就是说，眼内的矫正镜片可以取出或进行更换。而对于大多数近视患者，则可以实施角膜的激光矫正手术。这种方式在眼球表面进行，也就是在角膜上，运用激光能量消融或切割角膜，根据需要矫正的近视度数，切削掉或取出一定厚度的角膜组织。但由于这部分角膜组织不可再生，因此这种方式又被称为近视矫正的“减法手术”。也正是因为这种方式的不可逆性，在手术设计时，必须尽可能预留足够厚的角膜厚度以保证安全性。这也就造成有一小部分人群，因为自身角膜太薄，无论怎么调整手术设计方案，都无法达到相对安全的厚度，因而不能满足其通过激光摘镜的需求。
目前，激光矫正手术的几种主流方式，包括飞秒激光联合准分子激光手术、单飞秒激光手术和单准分子激光手术。飞秒激光联合准分子激光手术，就是飞秒激光制瓣的准分子激光原位角膜磨镶术，也就是俗称的“半飞秒”。该手术是先使用飞秒激光制作一个角膜瓣，然后掀开，就像拉开易拉罐瓶口上的拉环，但不和瓶身分离，然后用准分子激光在角膜基质层进行切削，之后再把角膜瓣平铺复位回去。这种手术需要飞秒激光和准分子激光两台设备，因此，术中可能需要患者配合转换治疗床。该手术制作的角膜瓣，瓣边缘光滑整齐，并且角膜瓣边缘的设计可以降低角膜瓣发生移位的概率。但由于角膜上富含感觉神经末梢，角膜瓣的制作切断了角膜上的神经，使得感知性下降，反射性眨眼减少，因而，术后干眼的症状会较术前加重，部分患者需要较长时间，才能恢复到术前水平。
近年来，“全飞秒”这一概念开始进入公众的视野。以飞秒激光小切口角膜基质透镜取出术为代表，它全程只有飞秒激光参与。先是利用飞秒激光，在角膜的基质层分离切削出一个凸透镜，再在角膜缘附近切开一个约2毫米的小切口，之后将这个削出来的透镜取出。可见，它和“半飞秒”的手术存在实质差别。透镜需要与周围的角膜组织进行充分的分离，这种分离和取出都需要较高的手术技巧。因为没有可以掀开的角膜瓣，所以关于瓣的相关并发症，例如角膜瓣移位、皱褶等会减少。角膜被切断的神经纤维也明显减少，术后干眼的症状也会相对减轻。
还有一种手术方式让很多患者闻而却步，即单准分子激光手术。该手术使用准分子激光，直接切削角膜上皮层，然后继续切削角膜基质层。由于不需要角膜瓣，在显微镜下基本看不到手术的痕迹，也就不存在瓣的并发症。而被消融的上皮层，因为其强大的再生能力，一般会在48小时到72小时左右长合完成，24小时到48小时左右的这段时间，会因为上皮的缺损，造成患者的明显不适和疼痛感。患者的视力一般需要经过两周到一个月逐步提升，度数相对越高的患者，视力提升的速度相对越慢，有些甚至在术后三四个月才能完全提升视力。而其他手术方式，大概只需要一两天或不到一周的时间，就可以达到个人的最佳视力。接受单准分子激光手术的患者，在术后的至少四个月内，出门都需要佩戴术后防护镜或防紫外线眼镜，因为在视力提升过程中，过多的紫外线照射会引起角膜的浑浊，最终影响视力的恢复。该手术特别适合喜爱群体运动的人群如打篮球者等，以及从事某些特殊行业的人群，如拳击、散打运动员等。如果度数不是很高，也不怕疼，还爱运动，那么，这种手术方式比较适合。
此外，还有使用微型角膜刀制作角膜瓣的手术，因为机械制瓣的精确度不如激光，所以选择的患者也越来越少。不难看出，如今激光近视矫正手术已步入“无刀化”的全激光时代。
2、患者也是手术的重要参与者
很多患者觉得，手术成功与否，主要取决于医生和医疗设备的优劣。其实不然。
如果将一台成功的激光矫正手术，比作一台华丽谢幕的演出，那么，患者才是这场表演的主角，而幕后的各项准备、工作人员间的相互配合等都至关重要。
我们经常说“台上一分钟，台下十年功”，幕后的准备工作包括繁复的术前检查筛选环节，这一过程耗时最久，也最耗费患者及家属的精力。当一切准备妥当，最重要的还要看临场发挥，也就是真正躺在手术床上的时候。技术娴熟、经验丰富的手术医师，只是扮演着和患者“搭戏”的配角。因为手术过程中，需要患者注视目标进行激光定位，所以术中仅予以角膜的局部麻醉，患者必须保持清醒。面对手术，患者紧张难免。有些患者表现得极不配合，使整个演出磕磕绊绊，甚至术中慌乱到无法自控，或是紧张到完全听不到手术医师的指示，眼球随意转动等。需要了解的是，虽然激光设备在切削时，都具有眼球运动跟踪系统，但仍可能对手术效果产生一定影响。
对于激光矫正手术来说，患者在全程参与过程中的配合至关重要。因此，医生、患者、设备这三者之间的配合缺一不可。需要强调的是，近视手术历经时代变迁，无论从医疗技术还是设备，抑或是医生对这项手术的理解和认知，都相对成熟。当然，手术肯定存在风险，但通常都在可防和可控的范围内。
3、手术前后应该了解的注意事项
在进行激光近视矫正手术前，须先经过一套完整的术前检查从而进行筛选和评估。对于平时佩戴隐形眼镜的人群，如果是软性隐形眼镜，应先脱镜至少两周以上。如果是硬性隐形眼镜，应至少脱镜一个月以上，以保证检查结果的准确性。因为隐形眼镜贴附在角膜上，会对角膜起到一定的压平作用，得到的角膜形态会比实际的平坦，而角膜形态是一项决定能否手术的重要评估项目。同时，隐形眼镜对角膜会有一定的摩擦，可能引起角膜上皮的缺损，角膜也因此可能出现轻微水肿，使得角膜厚度比实际偏厚，影响手术的设计方案。因此，必须给角膜足够充足的时间，使其休息恢复原有的形态、厚度和完整性。
有眼部活动性炎症的患者，还应先予以积极对症治疗，待整个眼部状况恢复到较健康的状态再进行手术。准备怀孕以及正在哺乳期的女性，在这一时期也不宜进行手术，这是因为体内激素的变化可能引起眼睛整个状态的改变，且术前术后的眼药水，是否会通过胎盘及乳汁传递给胎儿和婴儿也未可知。
另外，术前检查的当天，有一项散瞳眼底检查，药物扩大瞳孔后会出现视远不适，因此最好不要自行驾车前来检查。手术前几天，应尽量保持用眼卫生，不要过度疲劳，同时保持放松的心情，不要过度紧张。手术当天也不要喷洒、涂抹有化学挥发性物质的日化用品，如香水等。
术后的三天左右，在进行个人卫生清洁时，应注意避免不洁净的水进入眼睛，以避免化学成分如洗面奶、洗发水等对眼睛的刺激，同时降低术后的感染风险。一般建议术后一周左右，尽量减少接触视屏，之后也应保持良好的用眼卫生习惯，注意劳逸结合。术后还应注意不要使劲挤眼和用力揉眼，因为对于有角膜瓣的术式，可能发生角膜瓣的移位。
4、圆锥角膜为何不能做近视手术
在角膜屈光矫正手术中，有一个名词开始慢慢被大家所熟悉，那就是“圆锥角膜”。什么是圆锥角膜？罹患这种疾病或有角膜膨隆倾向的人，为什么不能做角膜的激光矫正手术？
圆锥角膜是以角膜结构的完整性缺失和角膜基质层进行性变薄为基础，角膜局部前凸，常伴有较高的近视或较高的不规则散光，患者可自述视力进行性下降，并且佩戴眼镜也不能很好矫正，双眼可先后发病。这种疾病有遗传倾向，也和个人特应性体质有关，多在青春期发病，也有在30岁到50岁发病的报道。而角膜的激光矫正手术通过切削角膜组织，削弱了总体角膜的生物力学强度，对于绝大多数患者来说，这是很小的生物力学改变，但对于有角膜膨隆进展倾向的患者，却有可能引起角膜生物力学的显著性下降。
也正是因为这样，在进行术前筛查的时候，若遇到较年轻的患者，近视和散光都还不稳定，角膜形态检查发现不太正常的图形，并且中央角膜厚度偏薄、预估剩余的角膜基质也偏薄，就要特别谨慎，因为这些都可能是发生术后角膜膨隆的危险因子。这种情况下，医生一般会建议患者暂时不进行手术，可进行随访观察或是结合更多的诊断检查方法进行排除。即使部分患者可进行手术，也要在激光切削矫正的同时，加用一种角膜胶原交联术，以期加强术后角膜的强度，降低术后角膜膨隆发生的风险。
此外，提醒圆锥角膜以及有角膜膨隆倾向的患者，要尽量避免揉眼。这一习惯性动作，有可能加剧病情恶化。
延伸阅读
近视手术后依然要注意用眼卫生
临床中经常会遇到一些患者，询问术后的视力能不能达到1.5甚至2.0，当被告知不能时，往往会表现出失望和不解。事实上，视力是指眼睛分辨外界物体精细结构的能力，也称视觉分辨力，是人眼形觉敏感度的度量。既然是一种能力，就有高低之差，而且，这种能力源于眼睛视细胞的发育，普通人一般能达到视力1.0就很好了。
还有一件事患者很关心，就是近视矫正手术后恢复的视力效果能维持多久，以后会不会反弹？这就要从激光切削的本质说起了。大家可能知道，近视患者佩戴的框架眼镜都是凹透镜，凹透镜对于光线具有发散作用，因此，它满足近视眼成因也就是眼轴过长或曲率过高的矫正原理。而激光矫正近视眼，正是在角膜上削去一个凸透镜，切削出一个凹透镜的形状，从而达到矫正的目的，这就好比戴着一副不用每天摘取的眼镜一样。但也正因为它和佩戴眼镜或隐形眼镜的矫正原理相同，因此，只是达到矫正的目的，而不是根治。虽然手术并不能保证以后一定不会近视，这其中也包括个体愈合的差异因素影响，但是对于度数基本稳定的非高度近视患者以及具备良好用眼习惯的人群来说，手术效果是相对更稳定和长久的。
(作者：王一博，系温州医科大学附属眼视光医院屈光手术临床中心住院医师)