探索统筹层次对基金风险的影响论文

探索统筹层次对基金风险的影响论文

保险制度最核心的问题是确保基金收支平衡。为了基金安全，制度设计和管理者可谓绞尽脑汁费尽心机，仅从管理角度而言，就有提高统筹层次、改革支付制度、加强医疗监管等等举措。人们要问，统筹层次改变对基金收支平衡到底有哪些影响?彼此有哪些相关性?弄清这些问题才能在选择统筹层次时保持理性并自觉地采取相应对策。

1 大数定律决定提高统筹层次的必然性

1.1 大数定律的意义

保险因风险而产生。风险或风险事件是发生概率在0与1之间的随机事件。一个人生什么病、什么时候生病是随机事件，但在实践中发现一个地区一座城市大量人群患什么病、什么时候容易患病是有统计规律的。最常用的卫生指标是门诊率、住院率和次均费用。揭示表面毫无规律的偶然事件具有必然性本质的是大数学家贝努利，他把2000个白子和3000个黑子均匀混合后放在盒内并随机逐一取出，观察结果表明，取出的子越多，白黑比例越接近2∶3。这种规律性就是有名的大数法则或叫大数定律。

1.2 提高统筹层次的风险因素

从风险管理学理角度分析，提高统筹层次的风险有两类，一类是静态风险，如在社会政治经济环境正常的情况下，决策管理者对统筹区内疾病发生概率、既往的医疗价格和医疗次均费用的判断、概算、选择引发的可能风险。另一类是动态风险，如决策管理者对体制机制等政治经济社会管理原因判断引发的严重影响基金安全的.可能风险。人们通常说提高统筹层次符合大数定律、有利于降低风险，指的是静态风险。诚然，与商业保险一样，社会医疗保险本身要化解的风险只能是静态风险，即得病后的补偿。因为这是有规律的，大数定律揭示了这种规律。从这一角度，只要通过扩大“销量”就可以实现基金收支平衡以降低风险。途径是扩大覆盖面和提高统筹层次。扩大覆盖面和提高统筹层次本质上是一回事，都是为了让更多人参保，为了增加“销量”，增加“大数”，使疾病发生率、次均费用稳定在期望值左右，保证基金不出风险。从县级统筹提升到地市级统筹再提升到省级统筹，是政府主导管理体制下的一种路径表述。

2 提高统筹层次导致基金风险降低的条件

2.1 理论条件

提高统筹层次的目的之一是为了保障基金安全降低风险，从表面上看二者应是因果关系。但确定因果关系除了先行后续关系外，还必须符合同增同减关系，这一点显然不符合。因为提高统筹层次不一定会降低基金风险。这在实践中，不仅为养老保险所证明，也为医疗保险所证明，同样实行地市级统筹，结果也大不一样。从理论上讲，提高统筹层次要实现降低基金风险，必须符合大数定律对“数”的质的规定性要求，即同质性要求，不能凑“数”。如航空保险产品扩大销量的“数”必须是航空保险单的销量而不是其他疾病保险单的销量。所以那种简单地认为只要提高统筹层次就一定会降低基金风险的看法，在理论上是不严密不准确的。

2.2 实践条件

基金风险主要表象是收不抵支。就收而言，费率一旦确定，统筹区内基金规模是固定的，如果实现应保尽保，收入可以达到最大值。但提高统筹层次只是扩大了征收的范围，而征收中的风险，如漏保、瞒报和欠缴等依然存在，提高统筹层次并不能自然而然地提高参保征缴率，改变基金收支状态。就支而言，医疗费用支出=参保人门诊人次×次均费用十住院人次×次均费用，可以抽象为医疗价格和疾病次数(利用率)。

3 基于统筹层次改变实践对基金风险的正负影响分析

3.1 正影响分析

在实践中提高统筹层次导致基金风险减少的因素很多。(1)经济波动的可能性减小，因而有利于稳定筹资。提高统筹层次，如从县到地市，人口和地区规模扩大10倍左右。大经济体比小经济体出现波动的难度大，单个企业波动随时可能发生，但几千户几万户企业组成的地域经济出现波动的可能性大大降低，这也是企业保险走向社会保险的原因之一。(2)有利于加强征缴工作。提高统筹层次后，更高一级政府主导介入，加大了行政执行力，县级统筹下政*财政欠缴的现象普遍得到遏止和纠正。(3)疾病发生率和次均费用更有规律，支付的费用更可控，县级统筹时支付费用波浪起伏的情况消失(工伤保险尤为突出)，从长远看有利于降低支出风险。(4)人员流动带来的基金损失减小。漏保重保等现象减少，容易做到应保尽保。异地就医变为当地就医，利于结算和监管，欺诈现象减少。(5)管理成本和制度成本降低。实践证明，地市统筹较县级统筹，管理规模化集约化规范化程度提高，手段更先进，管理更精细，监督更到位。(6)团购能力增强。统筹层次高，团购代表的客户多，谈判更有实力，服务和药品价格可以更便宜。

3.2 负影响分析

在实践中提高统筹层次导致基金风险增大的因素有：(1)责任不清。政府责任因可能划分不清出现虚化和空洞，基层政府可能出现征收放松、支出放手、监管放开的现象，体制不顺机制不健全时尤其严重，在养老保险统筹实践中已屡见不鲜，医保统筹也有案例。(2)保障水平高走，支付压力增大。不少地市级统筹后，县区普遍受益，待遇提高，基金支付明显多于统筹前。以某市生育保险的难产结算指标为例，市专科医院为4000元，县区为2000元。市级统筹后统一到4000元。难产率也从原来的不足10%上升到30%。(3)管理能力不适应。随着地域扩大管理幅度加宽，管理面临挑战，大医院就医更难，基层医院包括县级中心医院就医人数明显减少。

4 结论

综上所述，为了降低基金风险必须提高统筹层次。但要通过提高统筹层次真正达到降低基金风险目的，必须有基于精算基础上的正确政策和制度安排;必须具备相应的治理能力，实现应收尽收，减少参保人逆向选择行为发生;必须充分发挥团购优势，采取相应对策控制医疗服务价格的不合理上涨;必须防止统筹层次改变带来的责任不清、待遇高走、管理松动等负面影响。在城乡居民和灵活就业人员自愿参保人群占多数的制度阶段，在我国法律、体制、机制尚不够健全、保障供给能力和医保治理能力十分有限、尤其是医药卫生体制改革不到位的背景下，适度的统筹层次也许是兼顾利弊的理性选择。