浅谈如何进一步规范我县医疗保险管理报告范文

浅谈如何进一步规范我县医疗保险管理报告范文

城镇职工基本医疗保险制度是社会保障体系的重要组成部分，是社会主义市场经济条件下职工获得基本医疗服务的基础保障。我县实施城镇职工基本医疗保险制度以来，已基本完成从公费、劳保医疗等福利性社会保险制度到基本医疗保险制度的转变。从整体上看，改革进展顺利，基金运行平稳，保障作用明显，群众基本满意。但在医疗保险制度的实施过程中仍存在一些问题，其中较突出的就是医疗保险运行中的管理难问题。如何从定点医疗机构、参保患者、医保经办机构三者入手，进一步规范医疗保险管理，对于维持我县医疗保险基金平衡，促进医疗保险工作的健康持续发展具有十分重要的意义。

一、我县实施医疗保险制度的基本情况

（一）参保人数逐渐增加

我县自实施基本医疗保

城镇职工基本医疗保险制度是社会保障体系的重要组成部分，是社会主义市场经济条件下职工获得基本医疗服务的基础保障。我县实施城镇职工基本医疗保险制度以来，已基本完成从公费、劳保医疗等福利性社会保险制度到基本医疗保险制度的转变。从整体上看，改革进展顺利，基金运行平稳，保障作用明显，群众基本满意。但在医疗保险制度的实施过程中仍存在一些问题，其中较突出的就是医疗保险运行中的管理难问题。如何从定点医疗机构、参保患者、医保经办机构三者入手，进一步规范医疗保险管理，对于维持我县医疗保险基金平衡，促进医疗保险工作的健康持续发展具有十分重要的意义。

一、我县实施医疗保险制度的基本情况

（一）参保人数逐渐增加

我县自实施基本医疗保险制度以来，按照“分步覆盖、稳妥实施、逐步推进”的办法，使医保覆盖面逐步扩大，参加医保人数已由26228人增至现在的40210人，覆盖全县所有干部职工。

（二）基金规模逐渐扩大

我县严格按照“以收定支、基本持平、略有节余、滚动发展”的原则运作医疗保险基金，做到应收尽收，未发生拖欠现象，基金征缴率达100%。截止20xx年10月底，基本医疗保险基金积累达3549万元，公务员补贴积累达1802万元，工伤保险基金积累达63万元，生育保险基金积累达20xx元。

（三）医保管理逐渐规范

我县先后建立了《职工大病医疗费用补助办法》、《公务员补助办法》、《企业补充医疗保险办法》、《特殊慢性病门诊项目进入统筹基金报销办法》等政策，为规范医疗保险管理提供了政策保障；确定了定点医疗机构和定点零售药店，实行定点医院和定点零售药店“医疗服务协议动态管理”和“一日消费清单”制度，同时，简化住院报销手续，设立举报箱，加强核查、监管，确保参保职工在基本医疗保险政策范围内实现有病就医。

二、当前面临的主要问题

（一）定点医疗机构服务不规范

一是定点医疗机构的经济利益关系与医保管理工作要求相矛盾。虽然医保中心与定点医疗机构签订了服务协议，但定点医疗机构搞经济承包，将收入指标分配到科室，在经济利益的驱使下，定点医疗机构仍存在鼓励或默认医疗收入与科室、医务人员的经济利益直接挂钩的情况，促使医务人员随意降低入院标准，造成“小病大养”的现象。二是医疗机构扩张性消费状况严重。医疗机构超常规使用大型检查设备，开大处方、贵重药，甚至随意开与病情无关的药和检查等现象时有发生。三是医疗卫生体制和药品流通体制改革滞后。以药养医、药品虚高定价、回扣促销等不正之风普遍存在。四是利用不正当手段吸引参保患者住院。医务人员与参保患者串通串换自费药、搞假处方、扩大药量、出院超量带药。五是医保机构监控难。定点医疗机构封锁医疗信息，对于参保患者与非参保患者医疗支出和费用组成结构、个人负担情况进行定量比较分析和及时监控带来一定难度，但参保患者的医疗费用明显高于非参保患者的医疗费用。由于存在上述问题，不仅增加了参保患者的不合理医疗费用支出及个人负担，造成医疗费用过度上涨，加剧医、患、保三者之间的矛盾，而且容易降低医疗服务水平，也给维持医保基金的平衡带来较大压力，加大了医保管理的难度。

（二）参保患者医疗消费行为不规范

一是不少参保人员的医疗消费观念转变滞后，仍以计划经济时代形成的公费医疗观念看待目前的基本医疗保险。二是参保患者超常规入院消费，部分参保患者的门诊费用若超过起付标准，则入院消费，致使消费上千元甚至年内达最高支付限额的也为数不少，一人住院全家吃药的现象也不少。三是患者由于缺乏医学知识，加之治疗心切，往往会提出一些不科学的医疗需求，认为越大型的检查越准确、越放心，越贵的药疗效越好，造成盲目消费和医疗浪费。四是主观恶意消费骗取医疗保险基金的行为时有发生，如边上班边住院、挂床住院、非参保患者住院使用参保患者姓名顶替住院、将自费药串换成目录药等。

（三）医保经办机构的监管能力与监管要求不适应

一是医保经办机构处于三大矛盾之中，即参保职工日益增长的医疗消费需求与有限的医保基金的矛盾、定点医疗机构和定点药店经济效益需求日益增长与医保经办机构有限的监控管理手段的矛盾、确保医保基金收支平衡与确保参保职工的合法权益落实到位的矛盾，这三大矛盾给医保经办机构的医保监管工作带来了挑战。二是医保经办机构信息系统建设滞后，审核、支付手段落后，与定点医疗机构未实现联网，参保患者的诊疗信息还不能实现网上跟踪传输，对医、患双方存在的一些违规行为不能及时发现，对实际工作中的重点、难点问题难以形成有效的应对措施，更无法开展有效的医保管理。三是缺乏一支专业的医保稽查队伍，造成监查力量与医保日常工作量很不适应，对定点医疗机构违规行为难以查证，处罚难以落实。

三、规范我县医疗保险管理的建议

加强医疗保险管理，是维持医疗保险基金平衡，实现医疗保险制度长期稳健运行和可持续发展的关键，因此，必须针对当前医保制度运行中存在的重点、难点问题进行认真分析、深入研究，提出积极建议和有效办法，进一步规范我县医疗保险的监督管理。

（一）进一步加快医疗卫生体制、药品生产流通体制、医疗保险体制改革步伐

目前，由于医药卫生体制深层次的矛盾和问题使医疗服务成本和药品费用居高不下，从而对基本医疗保险的运行构成了严重的威胁，医疗保险的筹资与职工工资收入水平同步增长，而医疗费用的增长速度远远超出了职工工资收入的增长速度，若医疗费用快速上涨的深层次原因不解决，任何医疗保险管理措施的出台不仅不会改变收不抵支、寅吃卯粮的局面，还会造成医保机构同医院之间的对立，最后将矛盾转嫁于参保者。因此，必须加快推进医疗卫生、药品生产流通体制、医疗保险体制改革步伐，实现“三改并举”，齐抓共管，综合互动，才能解决以药养医、药品虚高定价和回扣促销等问题，降低因其它两项改革不到位给医保基金带来的过重负担和风险，促进医保管理逐步步入正常化轨道，保障广大参保人员的就医权益。

（二）进一步扩大医保定点医疗机构覆盖范围

进一步打破医保市场一直为“公立医院”垄断的局面，把符合定点要求、技术过硬、服务良好、收费合理的民办、社区卫生服务机构纳入基本医疗保险定点医疗机构，并把符合基本医疗保险规定的民办、社区卫生服务项目纳入基本医疗保险支付范围，逐步建立公平、良性的医疗服务市场竞争机制，形成规范的民办、社区卫生服务组织和公立医院良性竞争的局面，促使各定点医疗机构提供更加优质、廉价服务，患者不但可以选择基本医疗保险定点医疗机构就医、购药，而且也可持医生开具的处方选择基本医疗保险定点药店购药，切实保障参保人员对医疗服务的选择权。

（三）进一步加强定点医疗机构的监督管理

医疗机构是医疗服务的主要提供者，是实施、贯彻落实医保政策的前台和“载体”，因此，加强对定点医疗机构的监督管理是加强医保管理的关键。一是强化服务协议管理。细化协议内容，明确协议管理重点，在医疗设施、诊疗项目、用药管理、服务质量、费用控制、费用给付、争议处理等方面都要制定量化控制指标，形成质量指标评估体系，并对指标体系进行监控、分析、总结，同时，加强考核监督，保证协议得到切实执行。二是制定考核奖惩办法。按照医疗保险相关政策的规定，把“三个目录、服务协议、结算办法”整合到考核奖惩办法中，考核结果与医疗费用情况直接挂钩，并建立激励约束和准入退出机制。三是实行动态监督控制。充分利用计算机信息管理系统，实行动态监控，对诊疗过程中存在的问题有针对性地开展实时检查，及时制止和纠正不规范的医疗服务行为。四是建立医保预警预报监控制度。对定点医疗机构的有关指标进行实时监控，对于各项指标增长较快、问题较突出的定点医疗机构发出“预警告知书”，促使定点医疗机构发现问题，查找原因，及时整改。五是建立健全监督制度。在定点医疗机构设置举报箱，公布投诉电话，鼓励参保人员、新闻媒体参与监督，并对定点医疗机构的医疗费用、医技、医德、医风满意率等进行调查，及时通报。同时，医保经办机构对各医院的人均门诊费用、人均住院费用、平均日住院费、各病种费用等向社会及时公布，引导参保患者择优治疗，促进定点医疗机构公正、公平竞争，不断提高服务质量和水平，有效抑制医疗费用不合理增长。

（四）进一步加强参保人员的就医管理

一是加强医保政策宣传，让参保人员了解医保的相关政策和就医的各项规定，摒弃公费医疗、盲目就医等落后观念，明确自身的权利和义务，积极支持医保，避免违规行为的发生。二是加大对违规就医行为的查处力度。凡有不当就医造成医保基金损失或恶意骗取医保基金的违规行为，经查实后，按相关规定从严处理，促使参保人员依规就医。

（五）进一步加强医保经办机构的管理

一是加强医保监管队伍建设。医疗保险监督管理是一项技术性、政策性很强的工作，其工作人员综合素质的高低直接关系对定点医疗机构管理的效果。因此，必须以“三个代表”重要思想为指导，深入实施“云岭先锋”工程，积极构建和谐社会，切实加强工作人员的理论学习和业务培训，不断提高经办机构工作人员的理论素养和业务技能，树立工作人员的开拓意识、大局意识和责任意识，培养医保工作人员一专多能、独挡一面的工作能力；坚持“服务人民，奉献社会”的服务宗旨，建立内部考核奖惩及监督机制，公开相关政策和服务内容，促使工作人员在观念上由“官本位”到“民本位”的转变，由管理者到服务者的转变。通过强化医疗保险干部队伍建设，造就一支适应当前和今后发展需要的高素质医保人才队伍，进一步提高医保监督管理的能力。二是加快医保经办机构信息化建设。信息化建设是提高医保监督管理能力的重要途径，因此，要尽快实现与定点医疗机构联网，提高信息化管理水平，实现网上申报、审核、结算费用和网上监控管理目标。三是寻求政府和有关部门的支持。医保管理的核心是对定点医疗机构的管理，在现行体制下，对定点医疗机构的管理仍然离不开政府的支持和有关部门的配合，因此，要提高医保管理的实效性，医保经办机构在经办管理过程中必须向政府多请示、多汇报，让政府了解、支持医保。同时，要积极协调有关部门特别是医疗行政管理部门，加强配合，及时研究解决工作中遇到的问题，探索建立医保稳健、持续运行的监测指标体系，促进医保运行数据评估分析的标准化、科学化，提高医保管理水平。四是在医疗保险“以收定支、收支平衡、略有结余”的原则指导下，打破单一结算方式，探索多种结算方式相结合的复合型结算办法，使医保管理工作由费用审核等日常事务管理转移到适时调整、动态管理上，调动定点医疗机构参与、配合医保管理的积极性，促使其形成以自查为核心的自我约束机制。

总之，只有“医、患、保”三方达成协商共管、良性互动的监督管理运行机制，才能使医疗保险真正步入良性循环的轨道，才能不断提高医疗保险的管理能力和服务水平，维持医疗保险基金平衡，促进基本医疗保险工作持续、健康发展。

险制度以来，按照“分步覆盖、稳妥实施、逐步推进”的办法，使医保覆盖面逐步扩大，参加医保人数已由26228人增至现在的40210人，覆盖全县所有干部职工。

（二）基金规模逐渐扩大

我县严格按照“以收定支、基本持平、略有节余、滚动发展”的原则运作医疗保险基金，做到应收尽收，未发生拖欠现象，基金征缴率达100%。截止2011年10月底，基本医疗保险基金积累达3549万元，公务员补贴积累达1802万元，工伤保险基金积累达63万元，生育保险基金积累达202万元。

（三）医保管理逐渐规范

我县先后建立了《职工大病医疗费用补助办法》、《公务员补助办法》、《企业补充医疗保险办法》、《特殊慢性病门诊项目进入统筹基金报销办法》等政策，为规范医疗保险管理提供了政策保障；确定了定点医疗机构和定点零售药店，实行定点医院和定点零售药店“医疗服务协议动态管理”和“一日消费清单”制度，同时，简化住院报销手续，设立举报箱，加强核查、监管，确保参保职工在基本医疗保险政策范围内实现有病就医。

二、当前面临的主要问题

（一）定点医疗机构服务不规范

一是定点医疗机构的经济利益关系与医保管理工作要求相矛盾。虽然医保中心与定点医疗机构签订了服务协议，但定点医疗机构搞经济承包，将收入指标分配到科室，在经济利益的驱使下，定点医疗机构仍存在鼓励或默认医疗收入与科室、医务人员的经济利益直接挂钩的情况，促使医务人员随意降低入院标准，造成“小病大养”的现象。二是医疗机构扩张性消费状况严重。医疗机构超常规使用大型检查设备，开大处方、贵重药，甚至随意开与病情无关的药和检查等现象时有发生。三是医疗卫生体制和药品流通体制改革滞后。以药养医、药品虚高定价、回扣促销等不正之风普遍存在。四是利用不正当手段吸引参保患者住院。医务人员与参保患者串通串换自费药、搞假处方、扩大药量、出院超量带药。五是医保机构监控难。定点医疗机构封锁医疗信息，对于参保患者与非参保患者医疗支出和费用组成结构、个人负担情况进行定量比较分析和及时监控带来一定难度，但参保患者的医疗费用明显高于非参保患者的医疗费用。由于存在上述问题，不仅增加了参保患者的不合理医疗费用支出及个人负担，造成医疗费用过度上涨，加剧医、患、保三者之间的矛盾，而且容易降低医疗服务水平，也给维持医保基金的平衡带来较大压力，加大了医保管理的难度。

（二）参保患者医疗消费行为不规范

一是不少参保人员的医疗消费观念转变滞后，仍以计划经济时代形成的公费医疗观念看待目前的基本医疗保险。二是参保患者超常规入院消费，部分参保患者的门诊费用若超过起付标准，则入院消费，致使消费上千元甚至年内达最高支付限额的也为数不少，一人住院全家吃药的现象也不少。三是患者由于缺乏医学知识，加之治疗心切，往往会提出一些不科学的医疗需求，认为越大型的检查越准确、越放心，越贵的药疗效越好，造成盲目消费和医疗浪费。四是主观恶意消费骗取医疗保险基金的行为时有发生，如边上班边住院、挂床住院、非参保患者住院使用参保患者姓名顶替住院、将自费药串换成目录药等。

（三）医保经办机构的监管能力与监管要求不适应

一是医保经办机构处于三大矛盾之中，即参保职工日益增长的医疗消费需求与有限的医保基金的矛盾、定点医疗机构和定点药店经济效益需求日益增长与医保经办机构有限的监控管理手段的矛盾、确保医保基金收支平衡与确保参保职工的合法权益落实到位的矛盾，这三大矛盾给医保经办机构的医保监管工作带来了挑战。二是医保经办机构信息系统建设滞后，审核、支付手段落后，与定点医疗机构未实现联网，参保患者的诊疗信息还不能实现网上跟踪传输，对医、患双方存在的一些违规行为不能及时发现，对实际工作中的重点、难点问题难以形成有效的应对措施，更无法开展有效的医保管理。三是缺乏一支专业的医保稽查队伍，造成监查力量与医保日常工作量很不适应，对定点医疗机构违规行为难以查证，处罚难以落实。

三、规范我县医疗保险管理的建议

加强医疗保险管理，是维持医疗保险基金平衡，实现医疗保险制度长期稳健运行和可持续发展的关键，因此，必须针对当前医保制度运行中存在的重点、难点问题进行认真分析、深入研究，提出积极建议和有效办法，进一步规范我县医疗保险的监督管理。

（一）进一步加快医疗卫生体制、药品生产流通体制、医疗保险体制改革步伐

目前，由于医药卫生体制深层次的矛盾和问题使医疗服务成本和药品费用居高不下，从而对基本医疗保险的运行构成了严重的威胁，医疗保险的筹资与职工工资收入水平同步增长，而医疗费用的增长速度远远超出了职工工资收入的增长速度，若医疗费用快速上涨的深层次原因不解决，任何医疗保险管理措施的出台不仅不会改变收不抵支、寅吃卯粮的局面，还会造成医保机构同医院之间的对立，最后将矛盾转嫁于参保者。因此，必须加快推进医疗卫生、药品生产流通体制、医疗保险体制改革步伐，实现“三改并举”，齐抓共管，综合互动，才能解决以药养医、药品虚高定价和回扣促销等问题，降低因其它两项改革不到位给医保基金带来的过重负担和风险，促进医保管理逐步步入正常化轨道，保障广大参保人员的就医权益。

（二）进一步扩大医保定点医疗机构覆盖范围

进一步打破医保市场一直为“公立医院”垄断的局面，把符合定点要求、技术过硬、服务良好、收费合理的民办、社区卫生服务机构纳入基本医疗保险定点医疗机构，并把符合基本医疗保险规定的民办、社区卫生服务项目纳入基本医疗保险支付范围，逐步建立公平、良性的医疗服务市场竞争机制，形成规范的民办、社区卫生服务组织和公立医院良性竞争的局面，促使各定点医疗机构提供更加优质、廉价服务，患者不但可以选择基本医疗保险定点医疗机构就医、购药，而且也可持医生开具的处方选择基本医疗保险定点药店购药，切实保障参保人员对医疗服务的.选择权。

（三）进一步加强定点医疗机构的监督管理

医疗机构是医疗服务的主要提供者，是实施、贯彻落实医保政策的前台和“载体”，因此，加强对定点医疗机构的监督管理是加强医保管理的关键。一是强化服务协议管理。细化协议内容，明确协议管理重点，在医疗设施、诊疗项目、用药管理、服务质量、费用控制、费用给付、争议处理等方面都要制定量化控制指标，形成质量指标评估体系，并对指标体系进行监控、分析、总结，同时，加强考核监督，保证协议得到切实执行。二是制定考核奖惩办法。按照医疗保险相关政策的规定，把“三个目录、服务协议、结算办法”整合到考核奖惩办法中，考核结果与医疗费用情况直接挂钩，并建立激励约束和准入退出机制。三是实行动态监督控制。充分利用计算机信息管理系统，实行动态监控，对诊疗过程中存在的问题有针对性地开展实时检查，及时制止和纠正不规范的医疗服务行为。四是建立医保预警预报监控制度。对定点医疗机构的有关指标进行实时监控，对于各项指标增长较快、问题较突出的定点医疗机构发出“预警告知书”，促使定点医疗机构发现问题，查找原因，及时整改。五是建立健全监督制度。在定点医疗机构设置举报箱，公布投诉电话，鼓励参保人员、新闻媒体参与监督，并对定点医疗机构的医疗费用、医技、医德、医风满意率等进行调查，及时通报。同时，医保经办机构对各医院的人均门诊费用、人均住院费用、平均日住院费、各病种费用等向社会及时公布，引导参保患者择优治疗，促进定点医疗机构公正、公平竞争，不断提高服务质量和水平，有效抑制医疗费用不合理增长。

（四）进一步加强参保人员的就医管理

一是加强医保政策宣传，让参保人员了解医保的相关政策和就医的各项规定，摒弃公费医疗、盲目就医等落后观念，明确自身的权利和义务，积极支持医保，避免违规行为的发生。二是加大对违规就医行为的查处力度。凡有不当就医造成医保基金损失或恶意骗取医保基金的违规行为，经查实后，按相关规定从严处理，促使参保人员依规就医。

（五）进一步加强医保经办机构的管理

一是加强医保监管队伍建设。医疗保险监督管理是一项技术性、政策性很强的工作，其工作人员综合素质的高低直接关系对定点医疗机构管理的效果。因此，必须以“三个代表”重要思想为指导，深入实施“云岭先锋”工程，积极构建和谐社会，切实加强工作人员的理论学习和业务培训，不断提高经办机构工作人员的理论素养和业务技能，树立工作人员的开拓意识、大局意识和责任意识，培养医保工作人员一专多能、独挡一面的工作能力；坚持“服务人民，奉献社会”的服务宗旨，建立内部考核奖惩及监督机制，公开相关政策和服务内容，促使工作人员在观念上由“官本位”到“民本位”的转变，由管理者到服务者的转变。通过强化医疗保险干部队伍建设，造就一支适应当前和今后发展需要的高素质医保人才队伍，进一步提高医保监督管理的能力。二是加快医保经办机构信息化建设。信息化建设是提高医保监督管理能力的重要途径，因此，要尽快实现与定点医疗机构联网，提高信息化管理水平，实现网上申报、审核、结算费用和网上监控管理目标。三是寻求政府和有关部门的支持。医保管理的核心是对定点医疗机构的管理，在现行体制下，对定点医疗机构的管理仍然离不开政府的支持和有关部门的配合，因此，要提高医保管理的实效性，医保经办机构在经办管理过程中必须向政府多请示、多汇报，让政府了解、支持医保。同时，要积极协调有关部门特别是医疗行政管理部门，加强配合，及时研究解决工作中遇到的问题，探索建立医保稳健、持续运行的监测指标体系，促进医保运行数据评估分析的标准化、科学化，提高医保管理水平。四是在医疗保险“以收定支、收支平衡、略有结余”的原则指导下，打破单一结算方式，探索多种结算方式相结合的复合型结算办法，使医保管理工作由费用审核等日常事务管理转移到适时调整、动态管理上，调动定点医疗机构参与、配合医保管理的积极性，促使其形成以自查为核心的自我约束机制。

总之，只有“医、患、保”三方达成协商共管、良性互动的监督管理运行机制，才能使医疗保险真正步入良性循环的轨道，才能不断提高医疗保险的管理能力和服务水平，维持医疗保险基金平衡，促进基本医疗保险工作持续、健康发展。